Behandlungsstrategien in der Rheumatologie
Immunadsorption
Bei der Immunadsorption (IMAD) werden Autoantikörper aus dem Blut gefiltert, ähnlich einer Dialyse. Bei dieser relativ neuen Technik wird das entnommene Blut in seine zellulären und flüssigen Bestandteile aufgetrennt. Aus dem zellfreien Plasma werden die Antikörper „herausgefischt“, bevor es wieder mit den Blutzellen vermischt und dem Patienten zurückgegeben wird.
Komplementärmedizin bei Rheuma
Viele Patienten sind mit ihrer schulmedizinischen Behandlung unzufrieden und versprechen sich Hilfe von alternativmedizinischen Methoden: Dazu zählen das Tragen von Kupferarmbändern, eine Magnettherapie oder die Zufuhr hochdosierter Spurenelemente und Vitamine. Für die Mehrzahl dieser alternativen Behandlungsmethoden – schulmedizinische wie alternativmedizinische – fehlen wissenschaftliche Wirksamkeitsnachweise. Auf der anderen Seite profitieren viele Betroffene von diesen Therapien. Nachhaltig wirksam sind, soweit dies verallgemeinerbar ist, vor allem übende Verfahren wie Yoga und Mind-Body-Therapien bis hin zum Biofeedback. Auch von einer gesünderen und bewußteren Ernährung profitieren viele Betroffene auf Dauer. Moderne schmerztherapeutische Verfahren schließlich helfen, den Dauerschmerz erträglich zu machen. Alle diese Methoden halten deshalb immer mehr Einzug in schulmedizinische Behandlungseinrichtungen, etwa in Reha-Kliniken, zudem sie nicht mit schulmedizinischen Medikamenten oder Physiotherapien interferieren.
Krankengymnastik und Ergotherapie bei Rheuma
Bewegung ist essentiell bei rheumatischen Erkrankungen, um langfristig die Beweglichkeit zu erhalten. Eine Studie der Universität Halle-Wittenberg hat kürzlich gezeigt, dass sich die Patienten dabei nicht schonen müssen. Die Kombination von Kraft- und Ausdauertraining, dreimal wöchentlich, etwa zwei Stunden lang, erzielte die besten Erfolge. Gezielte Krankengymnastik verfolgt in erster Linie folgende Ziele:
- Vorbeugung von Versteifungen, Fehlhaltungen und Fehlstellungen, Vermeidung ungünstiger Schonhaltungen
- Einüben von kompensierenden Bewegungsabläufen bei nicht mehr vollständig zu korrigierenden Veränderungen
- Steigerung der Muskelkraft zur Gelenkstabilisierung.
Die Ergotherapie hat bei der Behandlung fortgeschrittener rheumatologischer Erkrankungen einen zentralen Stellenwert. Hierzu zählen:
- Patientenschulungen über richtiges Verhalten und Hilfsmittel zum Schutz der Gelenke (Gelenkschutzberatung)
- Ausgleichsübungen bei dauerhaft eingetretenen Bewegungseinschränkungen
- Versorgung und Training mit Hilfsmitteln für Haushalt, Freizeit oder Beruf.
Lokaltherapie bei Rheuma
Medikamentöse Lokaltherapie. Die örtliche Behandlung (Lokaltherapie) ist im Hinblick auf den Wirkungseintritt und auf das Risiko von Nebenwirkungen eindeutig der systemisch-medikamentösen Therapie überlegen. Bei vielen Präparaten ist jedoch umstritten, ob die Wirksubstanzen in die betroffenen Strukturen eindringen können. Das Einreiben der Gelenke mit kühlenden Gelen oder durchblutungsfördernden Salben (z. B. Rubriment®, Finalgon®) empfinden viele Patienten als wohltuend. Die Wirksamkeit einer Lokaltherapie mit nichtsteroidhaltigen Antirheumatika (z. B. Amuno® Gel, Kytta-Gel®) muss im Einzelfall getestet werden. Die Schwachstromtherapie (Iontophorese) verbessert das Eindringen der entzündungshemmenden Substanzen durch die Haut.
Gelenkinjektion. Bei der intraartikulären Gelenkinjektion werden Medikamente, insbesondere Kortison direkt ins Gelenk gespritzt. Grundsätzlich ist eine Gelenkinjektion an allen Gelenken der Extremitäten möglich. Geeignet ist diese Behandlung, wenn nur eines oder einige wenige Gelenke betroffen sind, wenn eine systemische Behandlung nicht anschlägt oder die Nebenwirkungen der systemischen Therapie umgangen werden sollen. Wegen des Risikos einer Gelenkinfektion sowie von Knorpel- und Knochennekrosen darf nur zwei- bis dreimal innerhalb eines Jahres in dasselbe Gelenk injiziert werden.
Synoviorthese. Unter Synoviorthese versteht man die Injektion eines Medikaments oder einer radioaktiven Substanz in den Gelenkinnenraum, um die entzündlich wuchernde Gelenkinnenhaut zu veröden. Bei der chemischen Synoviorthese wird ein chemisches Mittel (z. B. Morrhuate oder Osmiumsäure) in den Gelenkinnenraum gespritzt, bei der Radiosynoviorthese entsprechend ein radioaktives Mittel (z. B. Yttrium90, Rhenium186). Die Reichweite der Strahlung ist jedoch minimal und bleibt auf die Gelenkinnenhaut beschränkt. Nach der Injektion sollte das behandelte Gelenk für mindestens 48 Stunden ruhig gestellt werden. Selten bildet sich eine schmerzende Entzündung im Gelenk, die sich mit Schmerzmitteln und Kühlung behandeln lässt. Sehr selten, aber gefürchtet, sind eitrige Gelenkinfektionen durch verschleppte Bakterien bei der Gelenkinjektion.
Operative Eingriffe bei Rheuma
Operative Therapien sollen die Gelenkbeweglichkeit wiederherstellen, die Schmerzen möglichst beseitigen und Gelenkzerstörungen aufhalten. Die Erfolgsbilanz der Rheumachirurgie ist – von einigen Endoprothesen einmal abgesehen – eher gemischt, wie viele Therapieüberprüfungen im Rahmen der evidenzbasierten Medizin ergeben haben. Viele früher übliche Operationen werden deshalb heute überwiegend abgelehnt.
Wiederherstellende Operationen. Zu den häufigsten Eingriffen zählen die rekonstruktiven Operationen. Dazu gehören gelenkflächenkorrigierende Eingriffe, durch die die ursprünglichen Belastungsflächen wiederhergestellt werden, und gelenkresezierende Eingriffe, bei denen zerstörte Gelenkanteile möglichst durch körpereigenes Material ersetzt oder Knochenoberflächen neu geformt werden. Sind die Gelenke zerstört, werden gelenkersetzende Eingriffe bevorzugt. Pro Jahr werden in Deutschland etwa 200 000 Menschen mit einem Gelenkersatz (Endoprothese, Arthroplastik) versorgt – angefangen von künstlichen Hüft- und Kniegelenken bis hin zu Finger-, Hand-, Ellbogen-, Schulter- und Sprunggelenken. Die funktionale Qualität und damit die Zufriedenheit der Betroffenen ist aber nicht bei allen Endoprothesen gleich gut, viel hängt auch von der Erfahrung des Operateurs ab.
Gelenkversteifungen (Arthrodesen) werden durchgeführt, wenn ein Gelenkersatz nicht möglich ist oder bei instabilen Situationen, z. B. im Halswirbelsäulenbereich. Zehen-, Finger, Hand- und Sprunggelenk werden durch die Versteifung in eine stabile Position gebracht und können danach wieder belastet werden.
Vorbeugende Operationen. Zu den präventiven Operationen zählt die Synovektomie, d. h. die radikale Entfernung der entzündlich veränderten Gelenkinnenhaut. Mit dem Eingriff wird die zerstörerische Pannusbildung gestoppt, wenn eine Gelenkentzündung trotz konsequenter systemischer Therapie länger als ein halbes Jahr andauert. Dem operativen Eingriff geht oft der Versuch einer für den Patienten weniger belastenden chemischen oder Radiosynoviorthese voraus.
Physikalische Therapie bei Rheuma
Physikalische Therapien lindern Gelenkschmerzen und sollen auch entzündungshemmend wirken. Einige elektrotherapeutische Methoden wie Nerven- oder Muskelstimulation dienen der Wiedergewinnung verlorener Funktionen bei Nervenschädigungen als Folge abgelaufener Entzündungsprozesse (z. B. bei Vaskulitiden).
Kälte- und Wärmeanwendungen. Am beliebtesten sind Wärme- und Kälteanwendungen (Kryotherapie). Letztere sind bei akuten Gelenkentzündungen indiziert und werden in Form von Eis, gekühlten Gelbeuteln, in spezialisierten Praxen auch durch das Aufblasen von gekühlter Luft oder flüssigem Stickstoff an die schmerzenden Hautpartien durchgeführt. Auch gibt es spezielle Kältekammern, in denen sich der Patient mehrmals täglich für kurze Zeit aufhält. Die Kälte blockiert die Schmerzrezeptoren in der Haut und verringert die Schmerzweiterleitung in den Nervenfasern.
Schmerzmittel (Analgetika) in der Rheumatologie
Bei den vielfältigen Ursachen und Verläufen rheumatischer Erkrankungen gibt es nicht eine Therapie. Vielmehr passen Arzt und Patient die therapeutischen Maßnahmen an die jeweilige Krankheitssituation an. Zwei Therapieziele stehen im Vordergrund:
- Die Entzündungsaktivität zu unterdrücken, um irreversible Schäden an Bewegungsapparat oder Organen zu verhindern und
- Die Beweglichkeit zu erhalten bzw. zu verbessern, so dass der Rheumapatient trotz der chronischen Erkrankung ein möglichst normales Leben führen kann.
Zum Therapieangebot gehören neben Medikamenten auch Krankengymnastik, Ergotherapie, physikalische Therapien (z. B. Wärme, Kälte, Massagen oder Elektrotherapie), lokale Maßnahmen und operative Eingriffe.
Doch Medikamente sind das A und O der Rheumatherapie. Leider ist ihr Nutzen teilweise erst nach Monaten spürbar oder muss mit starken Nebenwirkungen erkauft werden. Deshalb müssen Rheumatologe, Hausarzt und Patient gut zusammen arbeiten, um unnötige Komplikationen oder Therapieabbrüche zu vermeiden. Eine Dokumentation über die verbrauchten Medikamente oder die auftretenden Beschwerden (z. B. ein Rheumatagebuch) hilft dem Arzt, den Therapieerfolg zu beurteilen und Auswahl und Dosierung der Medikamente schnell an Veränderungen anzupassen.
Reine Schmerzmittel (Analgetika) wie Paracetamol lindern den akuten Schmerz, sie haben aber keinerlei Einfluss auf die Entzündung selbst. Sie werden deshalb in der Rheumatologie selten alleine eingesetzt, sondern meistens in Kombination mit entzündungshemmenden Wirkstoffen.
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR, Kortisonfreie Antiphlogistika, NSAID) hemmen die Synthese der Prostaglandine. Diese steigern die Empfindsamkeit der Schmerzrezeptoren und sind bei der Entstehung von Fieber und praktisch allen Entzündungsprozessen beteiligt. Wirkstoffe, die die Synthese der Prostaglandine hemmen, wirken daher schmerzlindernd (analgetisch), entzündungshemmend (antiphlogistisch) und fiebersenkend (antipyretisch). Die häufigsten Nebenwirkungen sind Magen- und Darmprobleme wie Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und Bauchschmerzen sowie Magenschleimhautentzündungen bis hin zu blutenden Magen-Darm-Geschwüren. Deshalb werden häufig zusätzlich zu den NSAR Protonenpumpenhemmer (PPI) verordnet, die die Magensäuresekretion hemmen.
Eine wichtige Rolle bei der Synthese der Prostaglandine spielt die Cyclooxygenase (COX). Sie existiert in mindestens zwei Formen: COX-1 gehört zur normalen Enzymausstattung des Körpers und deckt den normalen Bedarf an Prostaglandinen. Bei entzündlichen Prozessen wird zusätzlich die Bildung von COX-2 angeregt. Während die herkömmlichen NSAR die COX-1 hemmen, blockieren die seit 1999 auf dem Markt befindlichen COX-2-Hemmer (Coxibe) selektiv die COX-2, wodurch weniger Magen-Darm-Beschwerden auftreten. Dafür drohen aber alle COX-2-Hemmer v. a. bei langfristigem Gebrauch das Herz zu schädigen, so dass 2004 Rofecoxib (Vioxx®) und 2005 Valdecoxib (Bextra®) vom Markt genommen wurden. Für den COX-2-Hemmer Etoricoxib (Arcoxia®) wurde die empfohlene Tagesdosis von 90 mg auf 60 mg reduziert, da sich in Studien auch die niedrige Dosierung als wirksam gegen rheumatoide Arthritis erwies. Bei Patienten mit unzureichender Symptomlinderung kann die bislang empfohlene Tagesdosis von 90 mg Etoricoxib weiterhin zum Einsatz kommen.
NSAR beeinflussen lokale Entzündungssymptome wie Gelenkschwellung, Überwärmung und Steifigkeit und mindern den entzündlich bedingten Schmerz. Sie haben aber keinen Einfluss auf den Krankheitsverlauf oder die Gelenkzerstörung.
NSAR wirken schnell, im Durchschnitt schon innerhalb 1 Stunde nach der Einnahme. Ihre Wirkung hält aber nicht lange vor, so dass die Tabletten in regelmäßigen Abständen eingenommen werden müssen, um die Schmerzen erträglich zu halten. Bei einigen Präparaten ist der Wirkstoff an Substanzen gebunden, die sich nur langsam in Magen und Darm auflösen, und wird so erst allmählich freigesetzt (Retardtabletten).
Kortison (Glukokortikoide) ist eine hochwirksame antiphlogistische, also entzündungshemmende Substanz. Da sich Kortison und Glukokortikoide nur in der Stärke, jedoch nicht in der Wirkungsweise unterscheiden, bleiben wir im Folgenden beim Begriff Kortison.
Fast alle entzündlichen rheumatischen Erkrankungen sprechen auf die Behandlung mit Kortison an, wobei nicht nur die Entzündung vor Ort und damit auch die entzündungsbedingten Schmerzen zurückgehen, sondern auch die Allgemeinsymptome verbessert werden. Kortison wirkt im Gegensatz zu den Basistherapeutika aber rein symptomatisch, es hat keine anhaltende Wirkung und kann wegen der längerfristigen schweren Nebenwirkungen nicht dauerhaft in den benötigten Mengen gegeben werden. Kortison sollte daher so niedrig wie möglich dosiert werden.
Basistherapeutika (lang wirksame Antirheumatika, Basismedikamente) sind eine Reihe von chemisch unterschiedlichen Substanzen. Im Gegensatz zu den bisher genannten Wirkstoffen beeinflussen sie den Krankheitsprozess, halten die zerstörenden Prozesse der chronischen Entzündung auf oder verringern sie zumindest. In einigen Fällen leiten sie sogar einen Heilungsprozess bereits eingetretener Gelenkschäden ein. Die Wirkung setzt erst nach 4–6 Wochen ein und kann erst nach einem halben Jahr endgültig beurteilt werden. Die Nebenwirkungen unterscheiden sich von Substanz zu Substanz, sind aber manchmal schwerwiegend. Bei Schwangerschaft und Kinderwunsch muss meist auf Basistherapeutika verzichtet werden.
Monoklonale Antikörper (Biologika, Biologics) sind eine neue Medikamentenklasse, die an Schlüsselstellen in den Krankheitsprozess eingreifen und ihn im günstigsten Falle kontrollieren. So wird die entzündlich bedingte Zerstörung von Knorpeln und Knochen an den Gelenken verlangsamt und bei einem Teil der Patienten komplett gestoppt. Die Verträglichkeit der monoklonalen Antikörper ist vergleichsweise gut. Langzeitbeobachtungen fehlen noch weitgehend. Die extremen Kosten (hohe fünfstellige Eurobeträge in der Mehrmonats- und Jahresanwendung) machen diese Medikamente jedoch für viele Betroffene bis dato unerreichbar.
Januskinase-Inhibitoren. 2017 kam mit Baricitinib (Olumiant®) eine neue Arzneistoffklasse zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis auf den Markt: die Januskinase-Inhibitoren. Wenige Monate später folgte der Januskinase-Inhibitor Tofacitinib (Xeljanz®). Sie eignen sich als Monotherapie oder in Kombination mit Methotrexat zur Behandlung Erwachsener, bei denen andere Arzneimittel nicht wirkten oder Unverträglichkeiten bestehen. In ersten Studien zeigten sie sich der bisherigen Standardtherapie überlegen.
Selbsthilfe bei Rheuma
Nicht nur Mediziner und andere Therapeuten, auch der Betroffene kann entscheidend dazu beitragen, die Lebensqualität bei einer rheumatischen Erkrankung wiederherzustellen:
Klima
Inwieweit Temperatur und Luftfeuchtigkeit die Beschwerden von Rheumapatienten beeinflussen, wurde in einer Studie an Patienten mit Rheumatoider Arthritis untersucht. Dabei zeigte sich, dass das Mikroklima der Haut entscheidend ist: Es sollte so trocken wie möglich sein. Ideales Wetter für Rheumatiker sind also warme trockene Sommertage, an denen entsprechend wenig Kleidung getragen wird. Manche Rheumatiker entfliehen deshalb regelmäßig im Winter dem mitteleuropäisch-feuchten Klima und lassen sich als Langzeiturlauber in südlichen Regionen nieder.
Ernährung
Fasten. Bei der Vielzahl an unterschiedlichen Krankheitsbildern kann es die Rheuma-Diät nicht geben. Allerdings zeigt sich ein kurzzeitiger Rückgang der Entzündungsprozesse während einer Kurzzeit-Fastentherapie. Nach Wiederaufnahme der normalen Ernährung kehren die Beschwerden jedoch zurück. Den Effekt erklären Ärzte so, dass das Fasten den Magen-Darm-Trakt ruhig stellt und dass so eine große Belastung für das Immunsystem wegfällt.
Fleischlose Kost. Vegetarischer Kost wird eine geringe entzündungshemmende Wirkung zugesprochen, sie enthält im Gegensatz zu fleischreicher Kost nur wenig Arachidonsäure. Arachidonsäure ist ein Vorläufermolekül bei der Synthese der Prostaglandine, die bei entzündlichen rheumatischen Prozessen eine Schlüsselrolle einnehmen. Bei rheumatischen Erkrankungen liegt allerdings ein erhöhter Eiweißbedarf vor, daher kann eine vegane Ernährung mit eiweißarmem Gemüse, Obst und Getreideprodukten nicht empfohlen werden, sie soll immer Milch, Milchprodukte und möglichst auch Fisch enthalten. Die ungesättigten Fettsäuren im Fischöl hemmen ähnlich wie nichtsteroidhaltige Antirheumatika die Synthese der Prostaglandine, allerdings erst in höheren Dosierungen.
Vitamine. Sinnvoll ist die tägliche Einnahme von Vitamin D und Kalzium, um einer krankheits- und medikamentenbedingten sekundären Osteoporose vorzubeugen.